Voor gezondheid, ons grootste goed, hebben we veel geld over maar onbeperkt zijn de middelen allerminst. In het Enschedese Medisch Spectrum Twente (MST) staan 1100 bedden waarbij de patiënten optimaal gebruik moeten maken van 600 verschillende soorten instrumenten. Het investeringsforum van MST heeft per jaar slechts 12,5 miljoen gulden beschikbaar voor nieuwe apparatuur. Uitbreiding en innovatie zijn alleen mogelijk wanneer de apparatuur gemiddeld langer dan tien jaar meegaat.
Het investeringsforum van het MST bestaat uit de Raad van Bestuur, drie medische specialisten en de algemeen klinisch fysicus. De primair belanghebbende, betalende, maar niettemin ondeskundige patiënt speelt daarbij een ondergeschikte rol. Dat constateert dr. ir. S.R. Vaartjes, de algemeen klinisch fysicus van MST en oud-UT medewerker. Ook de inbreng van de Ethische Commissie en de geestelijke verzorgers van het ziekenhuis is bij de innovatie van apparatuur zo goed als afwezig.
Vaartjes erkent het ethische dilemma maar ziet geen mogelijkheden om het gegeven te doorbreken. Met grote deskundigheid bestiert hij de optimale inzet van de medische apparatuur in het MST. Als bij een hoogtechnologisch bedrijf analyseert hij: 'de strakke financiële kaders', de functionele eisen, het onderhoud en de kwaliteitsbewaking, de benodigde communicatie tussen de specialisten die met de machines moeten werken, de 'state of the art' van de gebruikte technologie. En nog veel meer meetbare variabelen.
Kritisch
Vaartjes: 'We kijken kritisch naar wat de aanbieders ons met welgemeend enthousiasme voorschotelen. Hoewel het wettelijk geregeld is dat de patiënt zijn eigen wil moet kunnen tonen bij behandelingen, hebben zij geen invloed op onze investeringen. Ik onderschrijf dat het zorgproces rond de patiënt centraal staat. Toch blijft het vaststellen en meten van de relevante kwaliteitsparameters, die in wezen over de kwaliteit van het leven gaan, een van de lastigste elementen om mee te nemen in de besluitvorming.'
Onzekerheid
Het lijkt op wat dr. Paul van Dijk, van de vakgroep Systematisch Wijsbegeerte, constateert in zijn voordracht. Medisch specialisten kampen volgens hem met 'moderne onzekerheid'. Artsen hebben het vaak moeilijk met de macht diezij vanuit hun positie hebben. In gesprekken onderling geven zij toe dat 30 % van de behandelingen bij kanker medisch niet relevant is maar geschiedt 'omdat de patiënt het wil'. Anderzijds willen artsen graag met de nieuwste technieken werken en hebben zij belang bij het doorgaan van behandelingen, door Van Dijk het 'ethiek of eet-ik' dilemma genoemd.
Artsen hebben het moeilijk met hun vrijheid van keuze maar niet omdat er beperkingen zijn. Vanwege de immer voortschrijdende uitbreiding van medisch kennen en kunnen zijn er juist teveel mogelijkheden. De arts weet soms niet wat hij of zij moet doen. Van Dijk: 'Nu de reproductietechniek zover gevorderd is dat in vitro bevruchting mogelijk is, zien we een en dezelfde gynaecoloog het ene uur bezig een vruchtbare vrouw te steriliseren en het andere een onvruchtbare weer vruchtbaar te maken'.
Basisprincipe
Volgens Van Dijk is bezinning nodig. De ethicus - voor wie dus het 'ethiek of eet-in-niet' dilemma geldt - hanteert een uitdagend basisprincipe van medisch handelen. Dit handelen kan slechts gerechtvaardigd worden: 'wanneer en voorzover het mensen helpt te ontkomen aan het kwaad van ziekte, lichamelijke gebreken en een voortijdige dood'.
Van Dijk ziet graag dat dit principe terugkeert in beleidsdiscussies bij de investeringsvraagstukken van een ziekenhuis, of in de Tweede Kamer bij de vaststelling van de gezondheidsbegroting. Van Dijk: 'Gezien de huidige bevolkings- en leeftijdsopbouw kun je je afvragen of er zoveel geld gestoken moet worden in nieuwe technieken waarbij ouders kinderen kunnen krijgen van een eigen zaad- en eicel, of dat er voorrang moet worden gegeven aan andere technieken.'
Marktprincipe
Aan de aanbodzijde van medische technologie werkt doorgaans gewoon het marktprincipe. Het meest uitgesproken daarover is ex UT-student dr. ir. Benno van Veen van Medtronic, wereldleider ('wij zijn de grootste') fabrikant van implanteerbare medische apparaten met een Nederlandse vestiging in Kerkrade. De pacemakers zijn het meest bekend. Het hart, met zijn duidelijk meetbare en stimuleerbare 'actiepotentiaal', is een dankbaar orgaan om mee te werken.
Van Veen ontwikkelt bij Medtronic implanteerbare defibrillatie systemen. Door meekoppelingen in de geleiding van het hart kan de elektrische stimulatie instabiel worden hetgeen leidt tot een acute hartstilstand, of beter: een extreem snelle en onregelmatige hartslag van meer dan 200 slagen per minuut. Een geïmplanteerde defibrillator moet de noodsituatie herkennen en vervolgens een 'total reset' geven middels een forse stroomstoot. Dit in de hoop dat het hart zijn natuurlijke ritme weer te pakken krijgt.
De eerste defibrillatoren waren groot en alleen met zware operaties implanteerbaar. De ontwikkeling had een lange aanloopfase. 'Eerst wist niemand precies hoe het moest, maar we zagen er al wel een markt in', zegt Van Veen. De mogelijkheden van de techniek hebben hem niet beschaamd. De huidige defibrillatoren zijn compact en de bijbehorende sensoren wordenzonder extra operatieve acties door 'misbare' bloedvaten naar de juiste plaatsen rondom het hart aangebracht.
Een saai terrein is de Medische Technologie geenszins. In de wandelgangen blijkt ook achter de pacemaker-techniek een dilemma schuil te gaan. In Nederland worden namelijk maximaal 125 van deze defibrillatoren per jaar geïmplanteerd. In België ligt het toegestane aantal aanzienlijk hoger en wordt het maximum in de praktijk bij lange na niet gehaald. In Duitsland is zelfs het preventief plaatsen van defibrillatoren bij risicogroepen, dus voor een eerste aanval zich heeft voorgedaan, in het verzekeringspakket opgenomen.
Van Veen kent de problematiek maar bemoeit zich niet met beleid van bovenaf. Van Veen: 'Wij leveren de pacemakers alleen maar. De beslissing om tot plaatsing over te gaan ligt volledig bij de artsen. Bij de operaties is wel altijd een vertegenwoordiger van ons bedrijf aanwezig om de ultrastrenge kwaliteitseisen waaraan de pacemaker moet voldoen te bewaken'.
Roessingh
Alleen kansrijke technologieën krijgen bij Medtronic de ruimte. Zo ziet Van Veen niets in (implantatie-)toepassingen waar gebruik wordt gemaakt functionele elektrostiumlatie (FES). 'Ik heb maar één advies. Stop ermeer', zegt hij tegen ir. Mark IJzerman die binnenkort promoveert op FES-revalidatietoepassingen van arm- en beenfuncties: een gezamenlijk project van Roessingh Research and Development BV en het Biomedisch Technologisch Instituur (BMTI) van de UT.
Inderdaad vallen de resultaten van FES bij het herstel van loopfuncties behoorlijk tegen: de energie die nodig is om met de FES-ondersteunde orthesen te lopen is zelfs groter dan voor de gangbare orthesen. Voor het opwekken van cilinder- en sleutelgrepen met de hand is FES aanzienlijk succesvoller. Drie patiënten bij het Roessing hebben hier reeds baat bij gehad. IJzerman geeft wel toe dat het het moeilijk is om geschikte, nieuwe kandidaten te vinden voor de nieuwe techniek.
Op het symposium floot dagvoorzitter dr. Willemien Wallinga vriendelijk doch gedecideerd Van Veen terug: 'We stellen het advies van oud-studenten zeer op prijs, maar met dit onderzoek gaan we gewoon door'. Vaartjes van MST doorzag het verschil tussen bedrijfsleven en universiteit op dit punt: 'Op de UT is gelukkig ruimte voor wat ideëler onderzoek waarbij iets ethisch goeds ontwikkeld kan worden ook al is de markt niet zo groot'.
